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          免疫標靶雙管齊下 子宮內膜癌治療新方向

          本文章關鍵詞免疫標靶,子宮內膜癌
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          www.xrm2014.com    2020-4-13 16:14:28

            顏繼昌醫生

            臨床腫瘤科?漆t生

            子宮內膜癌又稱為子宮體癌,多見于較年長的女性,發病年齡中位數為55歲,其中又以肥胖、初經較早或停經較晚,以及從未生育的婦女風險較高。在我國,子宮內膜癌的發病率為18/10萬,即每10萬人便有18名子宮內膜癌患者,這些患者中約三成處于生育年齡,當中更有近半數尚未生育。子宮內膜癌的發病數字已超越子宮頸癌和卵巢癌,成為最常見的婦科癌癥。

            罕見的年輕病患

            雖說子宮內膜癌多見于更年期后的婦女,但年輕的阿怡(化名)卻是一個例外。阿怡初次出現病征時年僅23歲,從未生育。當時居于加拿大的阿怡因為經血量過多而求醫,經檢查后確診為第三期子宮內膜癌,她的類子宮內膜癌 (endometrioid carcinoma) 癌細胞已開始擴散至腹腔和淋巴。當地醫生為阿怡進行標準的治療,包括利用外科手術切除子宮、雙側輸卵管及卵巢、大網膜及鄰近的淋巴結,并在術后輔以化療及放射治療。然而在完成治療后的第五年,阿怡因血便被懷疑患上大腸癌,隨即安排她接受大腸內窺鏡檢查,發現她的大腸內壁有腫瘤,經化驗后證實是子宮內膜癌復發并轉移至大腸。阿怡因在加拿大接受了第一線的化療后發現效果不佳,便回來香港求醫。

            像阿怡這樣年輕的子宮內膜癌患者實屬罕見,這種病例可能與遺傳性基因突變有關。例如連氏綜合癥(Lynch Syndrome),因帶有「錯配修復基因」(MMR)突變導致其修復DNA的功能出現缺陷,容易誘發腸癌及子宮內膜癌。不過,在兩次阿怡求診期間未能確認她過往加拿大的有關病歷。至于復發的原因,臨床上不能排除是因為手術未能將所有腫瘤徹底清除,殘留的腫瘤細胞黏附在大腸表面,隨著時間慢慢向內侵蝕,引起如大腸癌般的血便征狀。

            免疫治療用于第二線治療反應率佳

            對轉移性子宮內膜癌的治療,采用標準第一線化療的反應率高達5-6成,無惡化存活期中位數可長達一年,總體存活期中位數可達三年以上。也有部分患者因未能從第一線治療中獲益而要選用第二線的治療。臨床研究顯示,帶有錯配修復缺陷(dMMR)或高度微衛星不穩定性(MSI-H)的患者,都非常適合使用免疫治療。單獨使用免疫治療藥物"帕博利珠單抗"(Pembrolizumab)的反應率可達五成,成效明顯優于單用化療的兩成。那么,非dMMR或MSI-H的患者,是否就不適合采用免疫治療呢?并非如此!根據研究,以免疫治療結合標靶藥物一并使用,這些"微衛星穩定"(MSS)患者還是能夠獲得不錯的反應率。

            免疫標靶雙管齊下效果理想

            至于那些非dMMR的MSS患者,若只使用第二線化療,反應率僅約兩成,而且效果并不持久。根據第一、二期的臨床研究顯示,標靶藥物"侖伐替尼"(Lenvatinib)和免疫治療藥物"帕博利珠單抗"的治療組合,反應率接近四成,明顯勝過傳統化療,而且帕博利珠單抗的毒性和副作用較傳統化療溫和。至于侖伐替尼,以往主要用于治療肝癌,甲狀腺癌和腎癌,醫生在使用和管理副作用兩方面都有足夠的經驗。

            侖伐替尼與帕博利珠單抗治療組合用藥簡單,患者只須每天口服侖伐替尼,以及每三星期一次靜脈輸注帕博利珠單抗。目前,美國食物及藥品管理局(FDA)已核準此治療組合用于晚期或轉移性子宮內膜癌MSS患者,并且曾接受一次或以上的化療,或不適合使用化療的患者。同時,美國腫瘤學臨床實踐指南(NCCN Guideline)亦采納了此治療組合。值得一提的是,雖然此治療組合成效理想,但遇上阿怡這類特別的病例,醫生在用藥方面還是有一定的限制,因為阿怡大腸內的腫瘤出血,用侖伐替尼必須十分謹慎,以避免出現嚴重的后果。除非出血情況完全停止,否則醫生未能安心使用此治療組合。

            基因檢測助實踐精準與個人化治療

            類子宮內膜癌 (endometrioid) 是最常見的子宮內膜癌的病理類別,但值得注意的是一種稱為高分化漿液性 (high grade serous)子宮內膜腫瘤。醫生一般會為這類患者檢測是否帶有BRCA基因突變,以及第二型人類表皮生長因子受體(HER-2)的表達。帶有BRCA基因突變的女士較容易發現乳癌及卵巢癌。另外,HER-2最廣為人知的是出現在乳腺癌病例,但其實約10%的高分化漿液性子宮內膜腫瘤也屬HER-2陽性。BRCA和HER-2檢測對于如何分流治療這類特別的患者非常重要。

            醫生的話

            子宮內膜癌的整體存活率和治愈率均高于其他婦科癌癥。約三分之二的子宮內膜癌患者能在早期確診,只要接受適當的治療,治愈機會相當高;而第三期子宮內膜癌也有一定的治愈機會。即使不幸地到了第四期,目前已發展出標靶藥物和免疫治療組合。此外,不同的分子檢測使癌癥的治療邁向精準與個人化,患者得以爭分奪秒開始最適切的治療,同時可避免不必要的副作用。

            近年,子宮內膜癌有年輕化的趨勢。為醫者,我希望提醒年輕婦女切勿對身體的異常狀況掉以輕心,否則可能錯失早期確診的時機,像阿怡般一來已是子宮內膜癌第三期,增加了治療的難度和復發的概率。

           

           

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